Libro Reclamación

HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD

Seleccionar Sede: *

Policlínico Peruano Japonés
Dirección: Av. Gregorio Escobedo N° 783 J. María

Obligatorio (*)

Datos del Afectado

Llenar los campos con la información correspondiente a la PERSONA AFECTADA ante la queja o reclamo.

Tipo de documento de identidad: *

Número de documento: *

Razón Social: *

Nombre(s): *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno:

Correo Electrónico:

Teléfono: *

Dirección: *

Referencia:

Departamento: *

Provincia: *

Distrito: *

Datos del Representante

Llenar los campos con la información correspondiente de quien REPRESENTA a la persona afectada ante al queja o reclamo. De ser la misma persona, seleccionar "Persona Afectada" en el campo Vínculo con el Afectado.

Vinculo con el Afectado: *

Tipo de documento de identidad: *

Número de documento: *

Razón Social: *

Nombre(s): *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno:

Correo Electrónico:

Teléfono: *

Dirección: *

Referencia:

Departamento: *

Provincia: *

Distrito: *

Datos de Notificación del Resultado del Reclamo

Autoriza Notificación por Correo

Dirección Alternativa: *

Detalles del Reclamo

Llenar los campos con la información correspondiente a la descripción de los hechos.

Fecha de los hechos: (opcional)

Area / Servicio: (opcional)

Descripción del Reclamo: *

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en plazo de 30 días hábiles. Estimado usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo.