HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD

Policlínico Peruano Japonés
Dirección: Av. Gregorio Escobedo N° 783 J. María

Obligatorio (*)

Datos del Afectado

Llenar los campos con la información correspondiente a la PERSONA AFECTADA ante la queja o reclamo.












Datos del Representante

Llenar los campos con la información correspondiente de quien REPRESENTA a la persona afectada ante al queja o reclamo. De ser la misma persona, seleccionar "Persona Afectada" en el campo Vínculo con el Afectado.

Datos de Notificación del Resultado del Reclamo

Detalles del Reclamo

Llenar los campos con la información correspondiente a la descripción de los hechos.
(opcional)
(opcional)