HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD
Clínica Centenario Peruano Japonesa
Dirección: Av. Paso de los Andes 675, Pueblo Libre, Lima 21, Perú

Obligatorio (*)

Datos del Afectado

Llenar los campos con la información correspondiente a la PERSONA AFECTADA ante la queja o reclamo.












Datos del Representante

Llenar los campos con la información correspondiente de quien REPRESENTA a la persona afectada ante al queja o reclamo. De ser la misma persona, seleccionar "Persona Afectada" en el campo Vínculo con el Afectado.

Datos de Notificación del Resultado del Reclamo

Detalles del Reclamo

Llenar los campos con la información correspondiente a la descripción de los hechos.
(opcional)
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